BPTH Wilayah I

Nama Pemohon Bibit *

No.HP *

Alamat *

Jenis Tanaman Yang Diinginkan (Pilih yang diinginkan)

Luas (Ha) *

Rencana Lokasi Penamanan

Provinsi *

Kota/Kabupaten *

Kecamatan *

Kelurahan/Desa *

Koordinat Rencana Lokasi Penanaman

Lintang

Bujur

Foto 1 Rencana Lokasi Penanaman File format : JPG/JPEG, ukuran max 1 MB

Foto 2 Rencana Lokasi Penanaman File format : JPG/JPEG, ukuran max 1 MB